碳酸氢盐与乳酸盐透析液对急性肾功能衰竭血液透析患者作用比较的Meta分析

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2014.39.005

摘要/Abstract

摘要：

背景：血液透析疗法是治疗急性肾功能衰竭的重要手段，其目的可清除过多的水分及毒素，维持患者体内的酸碱平衡，为患者用药及营养治疗创造条件，同时避免患者出现多脏器功能衰竭。

目的：系统评价碳酸氢盐透析液与乳酸盐透析液在急性肾功能衰竭患者血液透析中的临床疗效及应用价值。

方法：应用计算机检索PubMed、EMBASE、SCI、Cochrane Library、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊全文数据库、中国期刊全文数据库及中华医学会数字化期刊，收集碳酸氢盐透析液与乳酸盐透析液在急性肾功能衰竭患者血液透析中的随机对照试验，检索时间截止至2014年1月。采用Cochrane系统评价手册文献质量评价标准评价纳入研究质量，用RevMan 5.1软件进行Meta分析。

结果与结论：共纳入4个随机对照试验，171例患者。Meta分析结果显示，碳酸氢盐透析液组心血管并发症、症状性低血压事件及血清乳酸盐水平低于乳酸盐透析液组(P < 0.05)，两组病死率、血清碳酸氢盐水平、血清肌酐、pH和pCO₂等方面差异无统计学意义。当前证据表明，与乳酸盐透析液相比，碳酸氢盐透析液可降低心血管并发症，减少症状性低血压的发生，但鉴于纳入研究和患者数量有限，上述结论不足以推荐临床使用。

中国组织工程研究杂志出版内容重点：生物材料；骨生物材料; 口腔生物材料; 纳米材料; 缓释材料; 材料相容性；组织工程

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关键词: 生物材料, 材料相容性, 碳酸氢盐透析液, 乳酸盐透析液, 血液透析, 急性肾功能衰竭, 随机对照试验, Meta分析

Abstract:

BACKGROUND: Hemodialysis therapy is an important means for the treatment of acute renal failure, which aims to remove excess water and toxins and maintain acid-base balance of a patient, creating conditions for medication and nutrition therapy while avoiding multiple organ failure.

OBJECTIVE: To compare bicarbonate- and lactate-buffered solutions for acute continuous hemodiafiltration in acute renal failure.

METHODS: A computer-based search was performed in PubMed, EMBASE, SCI, Cochrane Library, Chinese Biomedical Literature Database, China Journal Full Text Database, Chinese Medical Association Journals for randomized control trials related to bicarbonate- versus lactate-buffered solutions for hemodiafiltration in acute renal failure published before January 2014. The quality of the included studies was evaluated by Cochrane Handbook, and data were analyzed by RevMan 5.1 from the Cochrane Collaboration.

RESULTS AND CONCLUSION: Four studies (171 patients) met inclusion criteria. Overall, patients treated with bicarbonate-buffered solutions had fewer cardiovascular complications and symptomatic hypotension events as well as lower serum lactate levels than patients who received lactate-buffered solutions (P < 0.05). There were no differences in mortality, serum bicarbonate levels, serum creatinine, serum pH, carbon dioxide partial pressure.The current evidence shows that patients undergoing bicarbonate-buffered solutions may experience fewer cardiovascular complications and symptomatic hypotension. Given the limited research, it is insufficient to recommend for clinical use.

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Key words: bicarbonates, lactates, renal dialysis, meta-analysis

中图分类号:

R318

完颜萍萍，王晓玲，王文革，王俭勤. 碳酸氢盐与乳酸盐透析液对急性肾功能衰竭血液透析患者作用比较的Meta分析[J]. 中国组织工程研究, 2014, 18(39): 6258-6264.

Wanyan Ping-ping, Wang Xiao-ling, Wang Wen-ge, Wang Jian-qin. Bicarbonate- versus lactate-buffered solutions for hemodiafiltration in acute renal failure: a meta-analysis[J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2014, 18(39): 6258-6264.

图/表（结果） 10

2.1 纳入研究概述 按照检索策略和资料收集方法，利用Endnote取重后，共查到相关文献286篇，通过阅读标题、摘要进行初筛后排除249篇，其中非随机对照试验109篇，非急性肾功能衰竭96篇，非研究透析液44篇，剩余37篇阅读全文后，再经过阅读全文按纳入标准及数据完整性进行筛选，排除33篇，分别为非随机对照试验(9篇)、非急性肾功能衰竭(11篇)，非研究透析液(13篇)，最终共纳入4个随机对照试验^[15-18]，171例患者(图1)。

2.2 纳入研究的一般情况和质量学评价 3个为交叉随机对照试验^[15-17]，1个研究是平行随机对照试验^[18]；2个研究在德国完成^[17-18]，1个研究在加拿大实施^[15]，1个研究在澳大利亚实施^[16]；2个研究详细描述了具体随机方法^[16^，^18]，分别为随机数字表和计算机随机，其余研究均未描述；1个研究采用密闭的信封进行分配隐藏^[16]，其余研究均未描述(表1，2)。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 病死率 3个研究报告了病死率^[15^，^17-18]，Meta分析结果显示，交叉随机对照试验合并结果表明，两组在病死率方面的差异无显著性意义[RR=0.72，95%CI(0.27，1.90)，P=0.50]，平行随机对照试验结果表明，两组在病死率方面的差异无显著性意义[RR=0.77，95%CI(0.48，1.22)，P=0.26]，而所有随机对照试验合并结果表明，两组在病死率方面的差异无显著性意义[RR=0.76，95%CI (0.50，1.15)，P=0.91](图2)。

2.3.2 血清碳酸氢盐水平 3个研究报告了血清碳酸氢盐水平^[15^，^17-18]，各研究间存在统计学异质性(I²=92%)，采用随机效应模型，Meta分析显示两组在血清碳酸氢盐水平变化方面差异无显著性意义[MD=0.33，95%CI(-1.59，2.25)，P=0.74](图3)。

2.3.3 血清乳酸盐水平 4个研究报告了血清乳酸水平^[15-18]，Meta分析显示乳酸盐透析液组血清乳酸水平高于碳酸氢盐透析液组[MD=-1.13，95%CI(-1.59，-0.94)，P=0] (图4)。

2.3.4 pCO₂ 3个研究报告了pCO₂水平^[15^，¹⁶^，^18]，各研究间存在统计学异质性(I²=91%)，采用随机效应模型，Meta分析显示两组在pCO₂水平变化方面差异无显著性意义[MD=-0.82，95%CI(-3.22，1.58)，P=0.50](图5)。

2.3.5 血清pH 4个研究报告了血清pH水平^[15-18]，各研究间存在统计学异质性(I²=91%)，采用随机效应模型，Meta分析显示两组在血清pH水平变化方面差异无显著性意义[MD=0.00，95%CI(-0.01，0.04)，P=0.78](图6)。

2.3.6 血清肌酐 2个研究报告了血清肌酐水平^[17-18]，各研究间存在统计学异质性(I²=81%)，采用随机效应模型，Meta分析显示两组在血清肌酐水平变化方面差异无显著性意义[MD=-18.25，95%CI(-123.77，87.28)，P=0.73](图7)。

2.3.7 不良反应 1个研究报告了高血压和心血管并发症情况^[18]，Meta分析显示乳酸盐透析液组高血压和心血管并发症高于碳酸氢盐透析液组[OR=0.28，95%CI(0.13，0.61)，P=0.002；OR=0.29，95%CI(0.12，0.70)，P=0.006] (图8)。

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引言

材料方法

1.1 纳入排除标准

1.1.1 研究设计随机对照试验，语种不限，无论是否采用盲法。

1.1.2 研究对象依据以下标准诊断为急性肾功能衰竭的患者，临床上参照学肌酐水平和尿量情况，按照ADQI的急性肾衰分层诊断标准(FIFLE)或急性肾损伤诊断标准确诊急性肾功能衰竭，即当患者的血清肌酐水平增高1.5倍或肾小球滤过率下降> 25%，或尿量< 0.5 mL/(kg•h)持续 6 h以上，可诊断为急性肾功能衰竭或急性肾损伤^[12-13]。

1.1.3 干预措施碳酸氢盐透析液组与乳酸盐透析液组，透析液的温度不限。

1.1.4 测量指标

有效性指标： ①病死率：离开重症监护室或医院死亡人数所占的比例。②急性肾功能衰竭患者在重症监护室的时间。③复发率。④肾功能。

安全性指标：不良反应。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、中国生物医学文献数据库、中国期刊全文数据库、中文科技期刊全文数据库、中国随机对照试验数据库等，检索时间从各数据库建库至2014年1月。检索词包括“bicarbonate solution，lactate solutions，hemodialysis solutions，hemodiafiltration，hemofiltration，acute kidney failure，acute renal failure，acute renal insufficiency，ARF，AKF，碳酸氢盐，乳酸盐，透析液，血液透析，急性肾功能衰竭，急性肾衰”等。随机对照试验检索策略遵循Cochrane系统评价手册5.0.2，其他检索采用主题词与自由词相结合的方式，并根据具体数据库调整，所有检索策略通过多次预检索后确定。另外，补充检索了中国随机对照试验数据库和中国临床试验注册中心，并用Google Scholar，Medical martix等搜索引擎在互联网上查找相关的文献，追查已纳入文献的参考文献以获取以上检索未发现的相关信息。

1.3 文献筛选和资料提取 2位研究者交叉核对纳入研究的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的研究通过讨论或第3位研究者决定是否纳入。缺乏的资料通过电话或信件与作者联系予以补充。提取数据主要内容包括：①一般资料：题目、作者姓名、发表日期和文献来源。②研究特征：研究对象的一般情况、各组患者的基线可比性及干预措施。③结局指标。如遇分歧通过讨论或根据第3位研究人员的意见协商解决。如试验报告不详或资料缺乏，通过信件与作者进行联系获取。

1.4 质量评价 根据Cochrane系统评价手册推荐的质量评价方法使用统一的质量评价表对纳入研究进行方法学质量评价^[14]：①采用何种随机分配方法，方法是否正确。②是否进行分配隐藏，方法是否正确。③是否对疗效评价者实施盲法。④有无失访或退出。如果所有4条质量评价标准均完全满足，则该研究存在偏倚的可能性最小，为A级；如果其中任何一条或多条质量评价标准仅为部分满足或不清楚，则该研究存在中度偏倚的可能性，为B级；如果其中任何一条或多条质量评价标准完全不满足，则该研究存在高度偏倚的可能性，为C级。质量评价由2位研究者独立进行并交叉核对，如遇分歧通过讨论或请第3位研究者协助解决。

1.5 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.1统计软件进行Meta分析。计数资料采用比值比(odds ratio，OR)为疗效分析统计量，计量资料采用均数差(mean difference，MD)，各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果间的异质性采用χ²检验。当各研究间有统计学同质性(P > 0.1，I² < 50%)，采用固定效应模型对各研究进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性(P < 0.1，I² > 50%)，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两项研究组之间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行分析。异质性源于低质量研究，进行敏感性分析。如两组间异质性过大或无法找寻数据来源时，采用描述性分析。

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讨论

急性肾衰竭的透析治疗可选择间歇性血液透析、腹膜透析或连续性肾脏替换治疗^[19-20]。其中血液透析的优点是代谢废物的清除率高、治疗时间短，但易有心血管功能不稳定，尤其是症状性低血压且需要应用抗凝药，对有出血倾向患者增加了治疗的风险^[21-22]；腹膜透析无需抗凝，很少发生心血管并发症，适合于血流动力学不稳定的患者，但其透析效率较低且偶有发生腹膜炎的危险^[23-24]；连续性肾脏替换治疗包括连续性动-静脉血液滤过和连续性静-静脉血液滤过等，适用于多器官功能衰竭患者，具有血流动力学稳定，逐日可清除10-14 L，保证了静脉内高营养^[25]，但要留意监护，留意肝素用量^[26-27]。血液透析中不可或缺的是透析液的使用，以往多采用醋酸盐透析液，临床应用已有几十年，推动了血液净化疗法的发展，但由于其碱基需在肝脏转化为碳酸氢盐，因此在肝衰竭及高血压时，有导致乳酸酸中毒、加重低血压等不良反应^[28-29]。目前临床多采用乳酸盐或碳酸氢盐透析液。乳酸盐透析液配方有成品，乳酸由两种异构体D和L型，L型乳酸容易发生缓冲作用，有效期相对较长，性质稳定，应用广泛，使用方便且价格低廉，临床优势明显^[30-31]，但部分学者提出乳酸进入人体后需要肝脏代谢成为碳酸，在肝脏酶分子乳酸转变成碳酸时需要3分子氧，部分患者原有酸中毒程度会加重^[32]。随后临床开始使用碳酸氢盐透析液，临床使用该透析液时碳酸氢根进入人体，不需要代谢，可发挥纠正酸中毒作用，提高了透析耐受性。但此透析液成品价格较贵，如现用现配，由于碳酸氢盐透析液很不稳定，一般由两种电解质浓缩液与净化水混合而成，在临床上发现可造成碳酸钙沉淀的危险，且透析通路及透析液必须保持高净化水平的微生物质量，否则会出现人为错误和污染^[33]，对于两种透析液的使用，仍存在争议^[34]。

本Meta分析结果显示，给患者使用碳酸氢盐透析液和乳酸盐透析液进行血液透析时，二者心血管并发症、症状性低血压事件和血清乳酸盐水平等方面的差异有统计意义，使用碳酸氢盐缓冲液进行血液透析时可降低心血管并发症的发生和症状性低血压事件的发生，且血清乳酸盐水平低于使用乳酸盐透析液进行血液透析。分析认为乳酸盐有血管扩张作用，对于部分心功能已有障碍的患者，周围血管阻力突然降低可出现症状性低血压^[35]。结果同时显示两者在病死率、血清碳酸氢盐水平、血清肌酐、pH和pCO₂等方面的差异无统计学意义。有学者认为使用乳酸盐透析液进行血液透析的患者，血浆与透析液之间的二氧化碳分压梯度差大，由此带来对动脉血pH值产生一定影响，由于不含有碳酸盐每次透析时会丢失部分碳酸氢盐，对酸碱平衡造成影响，此Meta分析显示血液透析患者使用碳酸氢盐透析液进行血液透析，在pH值，pCO₂等指标上并不比应用乳酸盐透析液进行血液透析更具优势，两者病死率相似。但不良反应仅在一项研究中报道，故存在一定局限性。本研究共纳入4个研究，均提及随机，仅2个描述随机分配的方法，1个研究报道了分配隐藏，4个研究均未报道盲法，也无失访/退出数据。由于本研究纳入随机对照试验数量和患者数量偏少，用此结果指导临床实践可能存在选择性偏倚，代表性欠佳。本研究仅纳入随机对照试验，未纳入描述性研究结果；因纳入的随机对照试验来自不同时期和不同的中心，测量指标可能会受到患者体质、不同医生操作的技巧以及手术过程中各种可能发生的情况影响，因此各纳入研究间的临床异质性较大。今后关于透析液的临床研究应注意：尽可能详细描述试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏；选择的指标要尽可能反应研究目的，同时应关注对随访相关结局指标及生活质量评估；详细而规范地报道结果数据；关注术后并发症及其防治。综上所述，当前证据表明：与乳酸盐透析液相比，碳酸氢盐透析液的可以降低心血管并发症，降低高血压事件的发生率，鉴于纳入研究和患者数量有限，上述结论不足以推荐临床使用，然而在当前证据水平的情况下，选择何种透析液，需要临床医生在充分尊重患者选择权的前提下，根据患者的实际情况选择最佳治疗方案，以期收到最佳的临床效果。

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